أهلا وسهلا بك إلى منتديات طموحنا.



نموذج استمارة الفحص النفسي

:37350_71210705370: اليكم هذا النموذج الذي يتمثل في استمارة الفحص النفسي او ملف المتابعة النفسية للمريض وهو ضروري لكل اخصائي نفساني عيادي : استمارة الفحص النفسي أولا: البيانات الأولية :



نموذج استمارة الفحص النفسي


النتائج 1 إلى 1 من 1
  1. #1
    ♥•- مشرفة سابقة -•♥
    تاريخ التسجيل
    Nov 2013
    المشاركات
    4,564
    الجنس
    أنثى
    هواياتي
    كتابة الخواطر،،،وفِعْلُ كلِّ ماهو جميل،،،،،
    شعاري
    ~شهادتي أخلاقي~

    افتراضي نموذج استمارة الفحص النفسي

     
    نموذج استمارة الفحص النفسي 37350_71210705370.gi


    اليكم هذا النموذج الذي يتمثل في استمارة الفحص النفسي او ملف المتابعة النفسية للمريض وهو ضروري لكل اخصائي نفساني عيادي :

    استمارة الفحص النفسي

    أولا: البيانات الأولية :
    الاسم:....................................... ..... .............
    العمر:....................................... ..... .............
    الجنس:....................................... ..... ............
    المستوى التعليمي:................................. ........ ..
    الحالة الاجتماعية:............................. .......... ....
    المهنة:..................................... ...... .............
    ثانيا: التحويل :
    القسم المحول منه:.......................................
    سبب التحويل :................................................. .................................................. ..........
    .................................................. ...........
    ثالثا : الشكوى :
    الشخص الذي أخذت منه المعلومات :................................................. .
    الشكوى الحالية :
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ...........................
    رابعا : التاريخ النفسي السابق :
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ............................
    خامسا: التاريخ الطبي:
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ............................
    سادسا : التاريخ الأسري والاجتماعي:
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ............................
    شجرة العائلة Genogram





    سابعا: التاريخ التطوري والشخصي :
    الولادة:
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ...........................
    مرحلة الطفولة :
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ...........................
    مرحلة المراهقة:
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ...........................
    التاريخ المدرسي :
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ...........................
    التاريخ المهني :
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ...........................
    التاريخ الزواجي:
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ...........................
    ثامنا :الشخصية قبل المرض:
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ...........................
    تاسعا : الفحص النفسي :
    • المظهر العام :
    1- الملبس :
    ( ) أشعث مهلهل الثياب ...................... ( ) مرتب..........................( ) متسخ..............
    ( )نظيف ........................ ( ) غير ملائم .......................... ( ) غريب.....................
    ( )شديد التدقيق في التفاصيل....................... ( )غير ملائم للعمر ............................
    ( ) غير مرتب............................
    2- الصحة الجسدية
    ( ) جيد................ ( ) متوسط................. ( ) ضعيف....................
    ( ) تشوهات خلقية .................... ( )اعاقات بدنية......................
    3- الطول والهيئة
    ( ) قصير .............. ( ) متوسط.................... ( ) طويل ..................
    ( ) يبدو أصغر من عمره ...................... ( ) يبدو أكبر من عمره ......................
    4- الوزن
    ( )نحيف .................. ( )متوسط...................... ( ) زياده في الوزن ......................
    ( )بدين......................
    5- وضع الجسم
    ( ) طبيعي ................. ( )متصلب/مشدود................. ( )متهاوي على المقعد......................
    ( )متقوس الظهر..................... ( )وضع غريب...................... ( ) أخرى.........................
    6- تعابير الوجه
    ( ) متجاوب ................. ( )مشدود................. ( )متوتر......................
    ( )قلق..................... ( )حزين...................... ( )مكتئب.........................
    ( )غاضب ................. ( )أخرى.................
    7- التواصل البصري
    ( ) طبيعي ................. ( )لمحة خاطفة................. ( )تجنب......................
    ( )محدق..................... ( )لايوجد......................

    8- السلوك الحركي
    ( ) سريع الحركة................. ( )تكراري................ ( )مضطرب......................
    ( )بطيء الحركة..................... ( )متململ...................... ( ) غير طبيعي........................
    ( ) هادئ ................. ( )رجفة/ رعشة................. ( ) لزمات......................
    ( )زيادة الحركة.................... ( )مندفعه...................... ( ) سلبية.........................
    ( ) طاعة عمياء................. ( )افعال قهرية.................
    ( ) حركة غير طبيعيه ناتجه عن:
    ( )علاج دوائي..................... ( )مشاكل عظام......................
    ( ) اضطرابات عصبية.........................( ) أخرى...........................
    • القدرات العقلية
    1- الوعي
    ( ) واعي................. ( )متقلب................. ( )يقظة زائدة......................
    ( )مستثار..................... ( )يغلبه النعاس...................... ( )مشوش.........................
    ( ) غير واعي................. ( )انكار................. ( )مستبصر......................
    2- الانتباه
    ( ) طبيعي ................. ( )غير واعي................. ( )غير منتبه......................
    ( )مشتت..................... ( )يقظ/منتبه......................
    3- التركيز
    ( ) طبيعي ................. ( )مشتت................. ( )منشغل......................( )قلق.................
    4- التوجه
    ( ) الزمان ........... ( )المكان........... ( )الاشخاص...............( )الحواس سليمه................
    5- الذاكرة
    ( ) طبيعي............... ( ) سليمة......................
    ( ) اختلال في الذاكرة :
    ( ) اضطراب شديد..................... ( ) تلفيق.......................
    ( ) الاحداث القريبة .....................( ) الاحداث البعيدة......................... ( ) لا يوجد.................
    6- الإدراك
    ( ) سليم .................
    ( ) خداعات................
    ( ) هلاوس : ( ) بصريه ............... ( ) سمعية................. ( )أخرى..............
    7- التفكير
    • الشكل :
    ( )مترابط......... ( )عياني........... ( )مجرد...............( ) منطقي.............( ) غير منظم.........
    • المجرى:
    ( ) طبيعي ........... ( )توقف الافكار........... ( )تطاير الأفكار...............
    ( )غير مترابط................ ( ) بطيئ...........
    • المحـــتوى:
    ( ) مناسب ........... ( )مخاوف........... ( )شكوك...............
    ( ) ضلالات:
    ( )عظمة........... ( )اضطهاد........... ( )اهمية...............( )خيانه................
    ( ) اشاره........... ( )ذنب........... ( )تأثير...............
    ( ) وساوس: ( ) أفكار ........... ( )صور...........
    ( )الشعور باليأس/ العجز............... ( )افكار انتحارية/ نزعة القتل................ ( ) ديني...............( ) غريب ...................
    • التحكم :
    ( ) اذاعة الافكار ........... ( )سحب الافكار........... ( )زرع الافكار...............( )ضغط الافكار...............( ) سليمه................

    المزاج :
    ( ) مكتئب ........... ( )قلق........... ( )سريع الاستثارة...............( )حزين................
    ( ) غاضب........... ( )عدائي........... ( )شعور بالابتهاج...............( )طبيعي................
    • الوجدان:
    ( ) ملائم للافكار ........... ( )غير ملائم للأفكار........... ( )مسطح...............( )اسى................
    ( )ضحل ........... ( )قلق........... ( )تباين...............( )تباين................
    ( ) تناقض وجداني ........... ( )هلع........... ( )نشوة ومرح...............
    • النطق :
    • معدل السرعه
    ( )متأخر الاستجابه........... ( )بطئ........... ( )متوسط...............( )سريع................
    ( ) كثرة الكلام........... ( )قليل........... ( )صدى الكلام...............( )تاتأه/ تلعثم................
    • التدفق
    ( ) طبيعي........... ( )صامت........... ( )ناعم...............( )مرتفع................
    ( ) محصور ........... ( )مضغوط........... ( )رتيب...............( )أنين................
    ( ) صراخ........... ( )بالغ التأثير........... ( )غير مترابط...............( )مكرر................



    • التوجه والسلوك نحو الفاحص
    ( ) مساعد ........... ( )متحمل المسؤولية........... ( )مرح...............( )لطيف................
    ( ) شكاك ........... ( )عدواني/سلبي........... ( )محبوب...............( )متحكم/مسيطر................
    ( ) منسحب ........... ( )اعتمادي........... ( )متعاون...............( )غير متعاون/مقاوم................
    ( ) مراوغ ........... ( )اندفاعي........... ( )توكيدي...............( ) عدواني...................
    ( ) سلبي ........... ( )استغلالي........... ( )سخيف...............( )استفزازي................
    ( )غريب ........... ( )غير مبالي........... ( )ساخر...............( )ناقد................
    ( ) مجادل........... ( )يهدد........... ( )متجهم الوجه...............( )مدمر................
    ( ) عدائي...............
    • ملاحظات اضافية :
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ..........................
    .................................................. .................................................. ...........................

    عاشرا: التقييم النفسي
    • الأدوات والمقاييس النفسية المستخدمة :
    .................................................. .................................................. ..........................
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ...........................
    • نتائج المقاييس :
    .................................................. .................................................. ..........................
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ..........................
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ..........................
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ..........................
    .................................................. .................................................. .............................
    .................................................. .................................................. ..........................
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ..........................
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. .......................
    .................................................. .................................................. ..........................
    • التوصيات :
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ..........................
    .................................................. .................................................. ...........................
    • التشخيص :
    المحور الاول:....................................... ..... ............................................
    المحور الثاني:..................................... ...... .............................................
    المحور الثالث:..................................... ...... ............................................
    المحور الرابع:..................................... ...... ...........................................
    المحور الخامس:..................................... ...... .........................................

    • الخطة العلاجية :
    .................................................. .................................................. .........................
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ...........................
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. ............................
    .................................................. .................................................. .............................
    .................................................. .................................................. ............................
    اسم الاخصائي النفسي :........................................
    توقيع الاخصائي النفسي:..................................... .



    kl,`[ hsjlhvm hgtpw hgktsd

    التعديل الأخير تم بواسطة ~حنين الروح~ ; 13-01-2014 الساعة 19:04

 

 

المواضيع المتشابهه

  1. محاضرات شاملة لتقنيات الفحص العيادي
    بواسطة ~حنين الروح~ في المنتدى علم النفس العيادي
    مشاركات: 5
    آخر مشاركة: 14-03-2015, 14:09
  2. تقنيات الفحص
    بواسطة ~حنين الروح~ في المنتدى علم النفس العيادي
    مشاركات: 0
    آخر مشاركة: 14-12-2013, 19:27
  3. الفحص الطبي قبل الزواج
    بواسطة الفكر الراقي في المنتدى العلوم القانونية و الادارية
    مشاركات: 1
    آخر مشاركة: 25-12-2012, 15:06
  4. الفرق بين الطبيب النفسي و الاخصائي النفسي
    بواسطة LINAS في المنتدى علم النفس العيادي
    مشاركات: 1
    آخر مشاركة: 14-03-2011, 15:12

الكلمات الدلالية لهذا الموضوع

المفضلات

المفضلات

ضوابط المشاركة

  • لا تستطيع إضافة مواضيع جديدة
  • لا تستطيع الرد على المواضيع
  • لا تستطيع إرفاق ملفات
  • لا تستطيع تعديل مشاركاتك
  •