................................... ........ يوم ../../....
و
...................................
الساكنان .................

إلى السيــد رئيــس قسـم الأحوال الشخصية
محكمـة ……………....................

الموضوع : طلب طلاق بالتراضي .

سيــدي الرئيس،
يشرفنا أن نتقدّم إلى سيادتكم الموقرة ، طالبان الطلاق بالتراضي فيما بيننا . لقد حصل الاتفاق بيننا على فك الرّابطة الزوجية بيننا من دون متابعة أي أحد للآخـر .
وحصل الاتفاق بيننا على أن تسلّم حضانة البنت المشتركة ، المسماة ……… ، على أن تخصص لها نفقة شهرية قدرها 3000 دج ابتداء من تاريخ الحكم بالبطلان . وعلى أن يكون للأب حق زيارة البنت المشتركة ، حسب العرف والعادة ، أخذًا وردًا .
تقبـلوا ، كل الاحترام والتقــدير .


………………… …………...........
توقيعه توقيعها






الوثائق المرفقة :
1- عقد الزواج
2- شهادة ميلاد البنت المشتركة
3- شهادة طبية تثبت عدم حمل الزوجة

uvdqm 'gf 'ghr fhgjvhqd