pathologies
Chirurgicale
Les occlusions intestinales
Définitions
Il existe deux types d'occlusion intestinale :
• Occlusion fonctionnelle : arrêt du transit par un phénomène réflexe à quelque chose.
• Occlusion mécanique : obstacle sur l'intestin qui empêche le transit de se faire.
Physiopathologie
Stagnation des liquides en amont de l'obstacle qui va provoquer une distension de la paroi intestinale puis celle-ci sera ischémiée (anorexie intestinale). Ce qui engendre une perméabilité capillaire, une stase veineuse.
Signes cliniques
• Douleur abdominale.
• Vomissement.
• Arrêt du transit (matières et gaz).
Examens complémentaires
• Météorisme (ballonnement).
• Toucher rectal à la recherche d'une tumeur.
• Apprécier son état général, pli cutané, pouls, tension artérielle, diurèse.
Etiologies
• Invagination du nourrisson.
• Volvulus du grêle.
• Volvulus du côlon pelvien.
• Iléus biliaire.
• Tumeur du grêle.
• Sténoses pyloriques.
• Cancer du côlon gauche.
Traitements
• Lavement thérapeutique.
• Laxatifs.
• Hydratation par voie d'abord veineuse.
• Aspiration digestive.
• Traitement chirurgical si traitement médical inefficace.
L'appendicite
Définition
L'appendicite est une inflammation de l'appendice vermiforme (diverticule) du cæcum (portion initiale du gros intestin) tantôt aiguë, tantôt chronique, et qui nécessite l'ablation de celui-ci.
Formes cliniques
Selon le siége
En fonction de sa position, la symptomatologie peut être différente :
• Appendice pelvien.
• Appendice méso-cœliaque : peut être révélateur d'occlusion intestinale.
• Appendice rétro-cæcal : douleur en arrière ; impression de problème rénal.
• Appendice sous-hépatique : cholécystite aiguë ? Pyélonéphrite ?
Selon la présentation
• Si infection qui a évoluée : Plastron.
• Si présence de pus : péritonite.
• Si présence d'abcès : abcès de Douglas.
Signes cliniques
• Douleur de la fosse iliaque droite.
• Hyperthermie : 37°8 – 37°9.
• Arrêt du transit, vomissement.
• Toucher rectal douloureux à droite.
Signes biologiques
• Hyperleucocytose.
• Augmentation de la CRP.
Examens complémentaires
• Radiologie de l'abdomen qui montre une petite pierre calcifiée : stércolithe.
• Echographie qui confirme le diagnostic.
Traitement
• Appendicectomie par cœlioscopie.
Soins infirmiers
Soins infirmies en pré-opératoire
• Préparation du malade : information sur l'opération, préparation cutanée, à jeun.
• Vérification du dossier avec autorisation parentale pour les mineurs
• Radiographie ASP (Abdomen Sans Préparation).
• Bilan de coagulation (TP, TCA).
Soins infirmiers en post-opératoire
• Surveillance des paramètres : pouls, tension artérielle, température (pendant 4 jours).
• Surveiller l'état du pansement (ablation dans les 8 jours donc pas de bain).
• Antalgique sur prescription médicale.
• Reprise progressive du transit : J0 à jeun, J1 peut boire, léger repas mixé (compote, yaourt).
La péritonite
Définition
La péritonite est une inflammation aiguë du péritoine, avec un épanchement dans la cavité péritonéale.
Le péritoine est une séreuse enveloppant l'ensemble des viscères digestifs. La cavité péritonéale est une surface de glissement qui permet de se déplacer dans la cavité abdominale.
Le péritoine a deux fonctions : sécrétion et absorption.
Physiopathologie
Cette inflammation du péritoine est secondaire à l'irruption d'un agent agressif dans la cavité péritonéale, provoquant un œdème, une hypervascularisation et un épanchement péritonéale
Cet épanchement est le résultat d'une hypersécrétion du péritoine dans le but d'absorber et de détruire les bactéries.
Grâce aux examens de la cavité péritonéale, on remarque la présence d'un liquide dans le péritoine, ceci suppose la perforation d'organes avec éruption de liquide. C'est la présence de liquide septique dans une cavité qui n'est pas septique.
Etiologies
• Appendicite.
• Perforations digestives.
• Pancréatite.
• Sigmoïdite.
• Salpingite : inflammation des trompes chez la femme.
• Cholécystite : inflammation du canal cholédoque (voie biliaire).
Signes cliniques
• Douleur aiguë en fosse iliaque droite.
o Le siège initial peut orienter le diagnostic :
§ Epigastre : perforation d'ulcère.
§ Fosse iliaque droite : appendicite.
§ Fosse iliaque gauche : sigmoïdite, perforation de diverticule.
§ Hypochondre droit : péritonite biliaire.
• Vomissement, arrêt du transit.
• Hyperthermie.
• Contracture : difficulté à toucher le ventre.
• Ventre tendu, ballonnement.
• Choc septique parfois.
Signes biologiques
• Augmentation de la vitesse de sédimentation.
• Augmentation de la CRP.
• Hyperleucocytose.
Examens complémentaires
• Toucher pelvien, toucher rectal ou vaginal qui montre une douleur au cul de sac de Douglas : abcès de Douglas qui sont des péritonites localisées.
• Radiographie pulmonaire.
• ASP (Abdomen Sans Préparation) à la recherche d'un pneumopéritoine : passage d'air dans le péritoine.
Soins infirmiers
Mise en condition
• Traitement d'un choc septique.
• Correction d'une hypovolémie : hémoculture.
• Antibiothérapie.
• Intubation si nécessaire.
Soins infirmiers en pré-opératoire
• Pose d'une voir d'abord veineuse.
• Prise des paramètres : pouls, tension artérielle, température, diurèse.
• Bilan sanguin : NFS, plaquettes, hématocrite, TP, TCA, ionogramme, groupe sanguin, RAI, urée, créatinine, bilan hépatique, CRP.
• Hémoculture.
• Aspiration digestive.
• Préparation cutanée : champ abdominal large.
Soins infirmiers en per-opératoire
• Aider l'opérateur :
o Lavage du péritoine car le liquide est septique.
o Traiter la cause : suture, résection, stornies.
o Drainer si on n'est pas sûr que tout soit complètement lavé.
Soins infirmiers en post-opératoire
• Surveillance hémodynamique.
• Surveillance de la reprise du transit : gaz.
• Surveillance de la diurèse : diurèse concentrée 24 à 48 heures après l'opération puis normalisation.
• Surveillance de la température : hyperthermie qui témoigne d'une infection.
• Surveillance de l'aspect des stornies : doivent être rosées.
• Cultures : cathéter, sonde urinaire, épanchement.
• Surveillance de la ventilation.
• Surveillance des drains de redons.
• La position assise est impérative durant le temps de l'hospitalisation, 8 jours environ.
• Lever précoce.
• Surveiller les apports nutritionnels et caloriques.
• La sonde gastrique est en place pour 24 à 48 heures sans aspiration puis clampage, puis arrêt.
• Reprise de l'alimentation : J2 ablation de la sonde gastrique ; J3 peut boire, compote ou yaourt le midi et le soir ; J4 yaourt puis alimentation légère.
La pancréatite aigüe
Définition
La pancréatite aiguë est une inflammation aiguë avec autodigestion de la glande pancréatique par une activation enzymatique.
• Sécrétion endocrine : insuline et glucagon.
• Sécrétion exocrine : suc pancréatique.
• Sécrétion enzymatique : lipase et amylase qui coupent les protéines.
Physiopathologie
Auto-activation des enzymes qui vont passer dans le sang et vont entraîner une lyse, une nécrose de la glande pancréatique.
Etiologies
• Alcoolisme.
• Lithiase biliaire.
• Causes héréditaires.
• Métabolique : hyperparathyroïdie ; hypertriglycéridémie.
• Traumatisme : abdomen qui écrase le pancréas sur la colonne vertébrale.
• Conséquence post-chirurgicale.
Signe clinique
• Douleur épigastrique intense et irradiante dans l'abdomen et le dos.
Signes biologiques
• Augmentation de l'amylasémie et de l'amylasurie.
• Augmentation de la lipasémie et de la lipasurie.
• Augmentation de la glycémie.
• Hypocalcémie.
• Augmentation de la CRP : infection.
• Augmentation des transaminases : signe de nécrose.
Examens complémentaires
• Radiographie ASP (Abdomen Sans Préparation) : éliminer une perforation, pas de pneumopéritoine.
• Scanner abdominal : augmentation de la taille du pancréas car œdème.
Complication
• Infection de la glande pancréatique avec apparition de kystes nécrotiques.
Traitements
• Réhydratation parentérale, intraveineuse.
• Aspiration naso-gastrique.
• Antalgique, antibiothérapie.
• Ponction sous scanner ou drainage chirurgical.
• Réalimentation dans les formes bénignes et nutrition parentérale dans les formes graves.
• Traitement du choc par remplissage.
- La cholécystite aigues lithiasique
1. Introduction et définition
La vésicule biliaire est un organe se présentant sous la forme d’un petit sac. Elle est située sous le foie et stocke la bile, fabriquée et sécrétée par ce dernier. Elle est reliée au canal cholédoque par le canal cystique et déverse la bile directement dans le duodénum.
Cholécystite : Inflammation aigue de la vésicule biliaire.
Cholécystectomie : Ablation de la vésicule biliaire
2. Cholécystite
1°/ Origine
La cholécystite aigue ou chronique est la plupart du temps due à la présence de calculs biliaires nommés lithiases biliaires qui obstruent le canal cystique, empêchant la bile stockée de s’évacuer.
2°/ Physiopathologie
Le cholestérol contenu dans l’organisme est excrété par la bile. Les sels biliaires qui composent la bile maintiennent ce cholestérol en solution dans la bile. Mais quand le cholestérol est en quantité trop importante ou que les sels biliaires sont insuffisants, le cholestérol se cristallise et crée les calculs.
3°/ Signes cliniques d’une crise de cholécystite
• Douleurs importantes.
• Hyperthermie.
• Asthénie.
• Anorexie.
• Contracture abdominale.
4°/ Traitement
Le traitement médical consiste à perfuser le patient et à le laisser à jeun le temps que les douleurs cèdent. Le repos est fortement recommandé. Les antalgiques sont souvent associés aux antibiotiques et permettent un traitement rapide. Les crises durent en général 2 à 3 jours et guérissent en une semaine.
• Ablation des calculs par cathétérisme de la voie biliaire.
• Cholécystectomie à froid après un à deux mois.
3. Cholécystectomie
1°/ Indications de la chirurgie
• Cholécystites d’origines lithiasiques.
• Cancer de la vésicule biliaire.
• Présence de tumeurs bénignes à type de polypes.
• Vésicule porcelaine (les parois de la vésicule biliaire sont spontanément visibles à la radio parce qu’elles sont infiltrées de calcaires).
2°/ Méthodes chirurgicales
• Par coelioscopie le plus couramment.
• Incision classique de laparotomie.
Aujourd’hui les cholécystectomies sont rarement pratiquées en urgence. Les chirurgiens préfèrent privilégier le traitement médical dans un premier temps et proposer une intervention programmée dans les suites, celles-ci se déroulant dans de meilleures conditions.
3°/ Soins infirmiers pré-opératoires
• Recueil de données
• Bilan sanguin : Prescrit par le médecin anesthésiste lors de la consultation (NFP, BC, Iono, Albumine, Groupes, ACI) Bilan Hépatique du jour.
• Explication de l'intervention : Heure de prémédication, Passage en salle de réveil, Perfusion
• Préparation locale : Douche pré-op à la bétadine scrub, dépilation thoracique et abdominale et short
• Alimentation légère le soir de l’intervention : BBC
• Le jour de l'intervention : Constantes de référence, douche bétadine, mettre chemise hôpital, mettre bas de contention, donner prémédication
4°/ Soins infirmiers post-opératoires
a) Appareillage en retour de bloc
• Réa / VVP
• Pansement coelioscopie ou abdominal
• O2 aux lunettes nasales
• Drainage : 1 redon possible, drain de Kehr selon le chirurgien (en forme de T il se situe dans le cholédoque et évacue la bile pour soulager les sutures)
• Bas de contention
b) Surveillance post-op immédiate
Retour de bloc, surveillance horaire les 6 premières heures puis toutes les deux heures.
• Surveillance conscience
• Risque hémorragique : Pouls, TA, Coloration, liquides drains, diurèse, pansement
• Risque respiratoire et sédation (les patients remontent très rapidement dans les services et sont souvent peu réveillés)
• Risque douleur : Evaluation douleur, horaires antalgiques
• Risque de lâchage de sutures
c) Surveillance post-opératoire à distance
• Lever précoce à J1 pour limiter le risque thrombo-embolique.
• Alimentation BBC (Boisson Bouillon Compote) le soir de l’intervention suivant le chirurgien et alimentation légère le lendemain matin et normale le soir.
d) Risques propres aux cholécystectomies
• Décharge septique : surveiller la température, la pâleur, les sueurs, le pouls…
• Hémorragique : avec une atteinte de l’artère cystique.
• Pancréatite : si un calcul est entré dans le canal de Wirsung et bloque l’écoulement des sucs pancréatiques.
Le polytraumatisme
Définition
Le polytraumatisme est une association de lésions traumatiques multiples mettant en jeu le pronostic vital, soit chacune par elle-même soit par leur association.
Etiologies
• Accident de la voie publique.
• Accident de travail.
• Accidents de la vie courantes.
• Suicides.
Prise en charge
Examen clinique
Interrogatoire
• Reconstituer l’accident : permet de comprendre les mécanismes lésionnels, permet d’évaluer la gravité et les pathologies rencontrées.
• Traumatisme direct (conséquence sur la peau) : lésions par agents tranchants, contondants, compression.
• Traumatisme indirect (pas de point d’appel pariétal) : lésions par décélération brutale, hyperflexion-extension, effet de souffle (blast).
Examen clinique
L'examen clinique s'établit selon un ordre : tête (stabilité), face, rachis (dérivation épineuse), reliefs osseux (épaule, humérus), thorax (mobilité), abdomen, bassin (stabilité), fémur, plateau tibiaux. Examen clinique avant et après relevage ou extraction du patient.
• Détresse circulatoire : signes de choc, collapsus, hémorragie.
o Choc hypovolémique dû à :
§ Une hémorragie extériorisée.
§ Des fractures multiples.
§ Un hémothorax ou hémopéritoine.
§ Un hématome rétropéritonéal.
o Défaillance de la pompe cardiaque due à :
§ Un pneumothorax compressif.
§ Une tamponnade.
§ Une contusion myocardique.
o Vasoplégie par section médullaire.
• Détresse respiratoire : pâleur, agitation, sueurs froides, cyanose, tachycardie, dyspnée, battements des ailes du nez, cornage, tirage.
o Détresse respiratoire d'origine neurologique.
o Atteinte thoracique :
§ Obstruction des voies aériennes.
§ Atélectasie.
§ Volet costal.
§ Contusion pulmonaire.
§ Inhalation.
• Détresse neurologique : trouble de vigilance, période d’installation des troubles, aggravation, signes de localisation, signe de souffrance du tronc cérébral (bradypnée, bradycardie, hypotension).
Conditionnement du polytraumatisé
• Contention : collier, matelas à dépression, immobilisation de foyers fracturaires.
• Pose de 2 voie d'abord veineuse de gros calibre : sérum physiologique (pas de sérum glucosé car le glucose peut provoquer un œdème cérébral).
• Dosage biologique complet : NFS, plaquettes, CRP, hématocrite, hémostase complète, ionogramme sanguin, groupe sanguin, RAI, urée, créatinine, bilan hépatique, glycémie, hémocultures, gazométrie artérielle.
• Electrocardiographie.
• Oxygénation : masque ou intubation et ventilation assistée.
• Analgésie/sédation : morphinique, anesthésique.
• Réanimation cardio-respiratoire.
• Pansement et/ou sutures des plaies.
• Immobilisation des foyers de fractures.
• Si le patient est inconscient :
o Minerve en systématique.
o Soins des yeux au sérum physiologique puis collyre sur prescription.
o Sonde urinaire.
o Sonde naso-gastrique.
Surveillances
• Examen clinique.
• Fréquence cardiaque, tension artérielle.
• Saturation, capnographie.
• E.C.G.
• Groupage, RAI, NFS, hématocrite, ionogramme, gazométrie, dosage de toxiques.
• Scanner.



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